Голові Новоушицькоїрайонної
державної адміністрації
Танасійчуку Ю.С.
_______________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові заявника)
_______________________________________________
_______________________________________________
(адреса завника)
_______________________________________________
(номер телефона завника)
ЗАЯВА
(звернення пишеться у довільній формі, де викладається
суть порушеного питання: зауваження, пропозиції чи скарги)
Дата
Підпис заявника
_ _ _ _ _ _
* До заяви
додаються наявні у громадянина рішення або копії рішень, які приймалися за його
зверненням раніше, а також інші документи, необхідні для розгляду заяви, які
після її розгляду повертаються громадянину.